Fiche informative facultative à remplir pour des soins personnalisés et sans risque. Le fait de remplir ce formulaire avant toute prise de rendez-vous, nous permettra de mieux préparer votre bilan et votre programme bien-être. Nom et Prénom Mail Téléphone Portable Sélection du Traitement —Veuillez choisir une option—Care & BeautyCryoEmsPressoIPL Enceinte ou essayez vous de l'être ou Allaitement en Cours ? OUINON Diabétique avec insuline ? OUINON Porteur d'un PaceMaker ou maladie Cardiaque ? OUINON Porteur d’un matériel métallique piercing, agrafes, broches, contraceptif métallique tatouages ou du maquillage permanent de moins de 6 mois sur la zone à traiter ? OUINON Antécédents de thrombose ou phlébites ? OUINON Lésions cutanées ou cicatrices de moins 1 an sur la zone à traiter ? OUINON Herpès simplex de type orale ou génitale : pas de traitement sur la zone ? OUINON Toutes maladies de peau et infection cutanée (psoriasis, eczéma...etc.) ? OUINON Tumeur bégnine de type Chéloïde (cicatrisation anormale d’une plaie : acné, brûlures, varicelle, piqûres d'insectes, intervention chirurgicale, tatouages, vaccins) ? OUINON Hernies, Injections, Implants sur la zone à traiter ? OUINON Tumeur ou un cancer, même ancien(ne)? OUINON Dérèglements hormonaux AVEC traitement ? OUINON Maladie de Raynaud ou allergiques au froid ? OUINON Maladie mentale ou épileptique ? OUINON Photodermatose : sensibilité anormale à la lumière et prise de médicaments photosensibles OUINON Chimiothérapique, maladie rénale ou du foie ou hépatique, une HTA ? OUINON Intervention chirurgicale avec anesthésie générale depuis moins d’1an ? OUINON Maladie liée à des problèmes sanguins ou circulatoires ? OUINON Cachexie-Anorexie (dénutrition très importante) ou obésité morbide ? OUINON Consommation d'anticoagulant il y a moins de 72h de type Ibuprofène ou Aspégic ? OUINON Traitement anti cellulitique par la Radiofréquence de moins de 3 semaines OUINON Si vous possédez un stérilet, quel est son type ? CuivreHormonaleAUCUN Exposition au soleil arrêtée depuis minimum 1 mois ou 15 jours si auto-bronzant ou tanning ? OUINON J'accepte d'avoir ma photo AVANT-APRES afin de mettre en évidence mes résultats OUINON Exprimez-vous si besoin Vos initiales valant signature Δ
